.......................................................
…................................................................. 				(miejscowość, data)
     (oznaczenie podmiotu wystawiającego 
              zgodę na złożenie petycji)

Potwierdzenie zgody na złożenie petycji

Niniejszym wyrażam zgodę na złożenie  w moim interesie petycji oraz reprezentowanie mnie w sprawie przez 

…............................................................................................................................................................
	(oznaczenie upoważnionego podmiotu składającego petycję – reprezentanta)

oraz reprezentowanie mnie w   sprawie …...................................................................................................
…............................................................................................................................................................
							( wskazać przedmiot/cel petycji, datę petycji)

						…..................................................................
						        (podpis podmiotu potwierdzającego zgodę)