.........................................................................
(oznaczenie podmiotu wnoszącego petycję)  1 

…..................................................................... 
(oznaczenie podmiotu, w imieniu którego jest składana petycja) 2

.........................................................................
(wskazanie miejsca zamieszkania albo siedziby
podmiotu wnoszącego petycję oraz adres do korespondencji) 3

							.........................................................................
									(miejscowość  i data)

							…..........................................................................
							           (oznaczenie adresata petycji)

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(wskazanie przedmiotu -celu-petycji-przedmiotem petycji może być zadanie, w szczególności, zmiany przepisów prawa, podjęcia rozstrzygnięcia lub innego działania w sprawie podmiotu wnoszącego petycję, życia zbiorowego lub wartości wymagających szczególnej ochrony w imię dobra wspólnego, mieszczących się w zakresie zadań i kompetencji adresata petycji)

Niniejszym wyrażam*/ wyrażamy* zgodę na ujawnienie na stronie internetowej podmiotu rozpatrującego petycję lub urzędu go obsługującego – danych osobowych podmiotu wnoszącego petycję*/podmiotu trzeciego* .4

							      .........................................................................
								(podpis podmiotu wnoszącego petycję)  5

_______________________________________________________________________________________
1 Jeżeli podmiotem wnoszącym petycję jest grupa podmiotów (osób), w petycji należy wskazać oznaczenie każdego z  tych podmiotów oraz osobę reprezentującą podmiot wnoszący petycję.

2 Petycja składana w interesie podmiotu trzeciego zawiera także imię i nazwisko albo nazwę, miejsce zamieszkania albo siedzibę oraz adres do korespondencji lub adres poczty elektronicznej tego podmiotu.

3 Jeżeli podmiotem wnoszącym petycję jest grupa podmiotów, w petycji należy wskazać miejsce zamieszkania lub siedzibę każdego z podmiotów.

4  Informacja nie jest obowiązkowa.

5 Jeżeli podmiotem wnoszącym petycję jest osoba fizyczna lub gdy petycję wnosi grupa podmiotów podpis składa osoba reprezentująca podmiot wnoszący petycję.